内蒙古自治区普通本科高校
| 本
人
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姓 名
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出生年月
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政治
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入学时间
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联系电话
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| 大学 学院 系 班
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经
济
情
况
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家庭户口
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A、城镇 B、农村
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家庭人口总数
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| 家庭月总收入
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人均月收入
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收入来源
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| 家庭地址
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邮政编码
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成
员
情
况
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姓 名
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年龄
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与本人关系
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工作或学习单位
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| 申请理由：
申请人签名： 年 月 日
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| 学校审核意见：
（公章） 年 月 日
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高等职业学校国家助学金申请表
□一等（4000元），□ 二等（3000元），□ 三等（2000元）。
