家庭经济困难学生认定申请表

学生本人基本情况  

姓  名  

性 别  

出生年月  

民 族  

身份证号码  

政治面貌  

家庭人均  

年收入  

元  

学  院  

专 业  

年  级  

班  

在校联系电话  

学生陈述申请认定理由  

                                       学生签字：          年月日  

注：可另附详细情况说明。  

民主评议  

推荐档次  

A.家庭经济特别困难 □  

陈述理由  

评议小组组长签字（班长、支书）：  

班主任意见 ：                  

班主任签字：                年月日  

B.家庭经济困难  □  

C.家庭经济一般困难  

□  

认定决定  

学院  

意见  

经评议小组推荐、本院认真审核后，  

□  同意评议小组意见。  

□  不同意评议小组意见。调整为。  

工作组组长签字：  

年月日    

（加盖部门公章）  

学校学生资助管理机构意见  

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。  

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：  

。    

负责人签字：          

年月日    

（加盖部门公章）