内蒙古农业大学学生撤销处分申请表
| 申请人
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性别
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学号
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| 院 系
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专业
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班级
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| 何时因何因
受何种处分
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| 处分决定的文号、标题、发文时间
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一年级
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二年级
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三年级
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四年级
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| 第一学期
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第二学期
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第一学期
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第二学期
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第一学期
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第二学期
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第一学期
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第二学期
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智育成绩班级排名
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| 综合测评班级排名
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| 宿舍达标情况
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| 补考记录情况
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| 学费交纳情况
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| 是否受两次以上纪律处分（包括警告、严重警告、记过处分）
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| 参加“挑战杯”、 “数学建模”、“ACM大赛”等课外竞赛获奖情况
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| 旷课、迟到
早退、违规违
纪等不文明情况
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| 参加文明督察岗
等公益服务情况
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| 参加校、院组织
的集体活动情况
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| 班主任意见
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班主任签字： 年 月 日
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| 学办意见
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学办负责人签字： 盖章 年 月 日
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| 学院意见
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分管学生工作院领导签字： 盖章 年 月 日
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| 学生处意见
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学生处主要负责人签字： 盖章 年 月 日
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| 学校意见
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学校负责人签字： 盖章 年 月 日
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注： 1、申请撤销处分的学生应符合《内蒙古农业大学关于撤销学生处分的规定（试行）》的各项规定。
2、本申请表一式两份。
