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姓名

专业年级班级

申请人联系方式

身份

研究生（  ）   本科生（  ）  其他请注明：

其他参加人员

（注明年级班级）

主要用途

课题名称：

指导老师：

需使用仪器：

申请人承诺

我承诺，认真阅读《实验室规章制度》守则，自觉遵守实验室有关规章制度规定，爱护实验室仪器设备，维护实验室卫生整洁。

申请人：

指导老师意见

指导老师签字：

年    月    日

创新创业中心

负责人意见

负责人签字（盖章）：

年    月    日